Prénom : *

Nom : *

Age : *   Sexe : Homme Femme *

Tél. fixe :

Portable : *

E-Mail : *

Profession :

Sit. Familiale : Célibataire Marié(e) Vie Maritale Divorcé(e) Veuf(ve)

Nbr. d'enfant(s) :   Age(s) :

Votre taille (cms) : *

Votre poids : *

Tour de taille :   Hanches :   Poignet :

1 - Je ne mange rien et pourtant je grossi.
Vrai Faux Parfois

2 - Mon poids varie sans arrêt, je ne comprend pas pourquoi.
Vrai Faux Parfois

3 - Il m'arrive régulièrement de sauter des repas.
Vrai Faux Parfois

4 - Je perds souvant le contrôle dès que je mange.
Vrai Faux Parfois

5 - Le regard de l'autre sur moi m'angoisse énormément.
Vrai Faux Parfois

6 - Manger m'angoisse.
Vrai Faux Parfois

7 - Je suis souvant déprimé(e).
Vrai Faux Parfois

8 - Je dors mal (j'ai un mauvais sommeil).
Vrai Faux Parfois

9 - Il m'arrive de comsommer des quantités importantes d'aliments en dehors des repas. Je le fait AVEC PLAISIR, mais sans pouvoir m'arrêter !
Vrai Faux Parfois

10 - Il m'arrive de comsommer des quantités importantes d'aliments en dehors des repas. Je le fait SANS AUCUN PLAISIR et avec N'IMPORTE QUEL ALIMENT !!!!
Vrai Faux Parfois