Souhaitez-vous savoir si votre poids correspond à votre taille ? Souffrez-vous des troubles du comportement alimentaire ?

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merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous :

Informations Personnelles

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CélibataireMarié(e)Vie maritaleDivorcé(e)Séparé(e)Veuf(ve)

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Age(s) de vos enfants :

Votre taille (hauteur en cm) :

Poids (Kg) :

Tour de Poignet (cm) :

Tour de Taille (cm) :

Tour de Hanches (cm) :

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Questionnaire d'estimation psychologique

	Réponse
Je ne mange rien et je grossis :	VraiParfoisFaux
Mon poids varie sans arrêt, c’est à rien n’y comprendre :	VraiParfoisFaux
Je saute régulièrement des repas :	VraiParfoisFaux
Je perds souvent le contrôle dès que je mange :	VraiParfoisFaux
Le regard de l’autre sur moi m’angoisse énormément :	VraiParfoisFaux
Manger m’angoisse :	VraiParfoisFaux
Je suis plutôt déprimé(e) :	VraiParfoisFaux
Je dors mal (j’ai un mauvais sommeil) :	VraiParfoisFaux
Il m’arrive de consommer en dehors des repas des quantités importantes d’aliments avec un plaisir certain, mais sans pouvoir m’arrêter :	VraiParfoisFaux
Il m’arrive de consommer en dehors des repas des quantités importantes de n’importe quel aliment (sans choix), sans plaisir mais sans pouvoir m’arrêter :	VraiParfoisFaux